Form Pendaftaran Santri Baru SMP-SMA Pondok Pesantren Baitul 'Izzah Nusantara

JENIS FORMULIR:   SANTRI BARU SMP   SANTRI BARU SMA
  DAFTAR ULANG SANTRI SMP   DAFTAR ULANG SANTRI SMA
  SANTRI SMP MUTASI   SANTRI SMA MUTASI
1. KETERANGAN CALON SANTRI
Nama Lengkap:
Harus sesuai dengan Akta Kelahiran
Nama Panggilan:
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN):
Jenis Kelamin:   Laki-laki    Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir: 
Alamat Lengkap:
Anak ke:   dari     bersaudara  
Bahasa Sehari-hari:
Hobi:
Cita - cita:

2. KETERANGAN JASMANI CALON SANTRI
Berat Badan:  kg
Tinggi Badan:  cm
Golongan Darah:
Penyakit yang pernah diderita:   
Apabila lebih dari dua gunakan koma (,) sebagai pemisah
Apabila tidak ada beri tanda strip/(--)
Jenis Obat:
Apabila lebih dari dua gunakan koma (,) sebagai pemisah
Apabila tidak ada beri tanda strip/(--)
Penyakit yang sedang diderita:   
Apabila lebih dari dua gunakan koma (,) sebagai pemisah
Apabila tidak ada beri tanda strip/(--)
Jenis Obat:
Apabila lebih dari dua gunakan koma (,) sebagai pemisah
Apabila tidak ada beri tanda strip/(--)
Traumatik:   
Apabila lebih dari dua gunakan koma (,) sebagai pemisah
Apabila tidak ada beri tanda strip/(--)
Penanganan:
Apabila lebih dari dua gunakan koma (,) sebagai pemisah
Apabila tidak ada beri tanda strip/(--)
3. KETERANGAN SEKOLAH ASAL CALON SANTRI
Nama Sekolah:
Alamat Sekolah:
No. Ijazah:
No. SKHUN:
Prestasi:
4. KETERANGAN ORANGTUA / WALI CALON SANTRI
Nama Ayah/Wali Laki-laki:
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan:
Penghasilan per Bulan:   Tidak Ada

  Rp 500.000,- s.d. Rp 2.000.000,-

  Rp 2.000.000,- s.d. Rp 4.000.000,-

  > Rp 4.000.000,-
No. Telepon/HP:

Nama Ibu/Wali Perempuan:
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan:
Penghasilan per Bulan:   Tidak Ada

  Rp 500.000,- s.d. Rp 2.000.000,-

  Rp 2.000.000,- s.d. Rp 4.000.000,-

  > Rp 4.000.000,-
No. Telepon/HP:
Darimanakah anda mengetahui PSB ONLINE SMP-SMA Pondok Pesantren Baitul 'Izzah Nusantara

  Media Cetak

  Internet

  Teman

  Kerabat


security image
 Masukkan kode diatas